Панкреатит хронический диета

Панкреатит — острое либо хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся прогрессирующим течением, нарастающими очаговыми, сегментарными либо диффузными дегенеративными и деструктивными трансформациями ее паренхимы, развитием в ней фиброза, трансформациями в протоковой системе (образование псевдокист, кальцификатов, конкрементов), нарушениями экзокринной и эндокринной функций.

Принятые во мире классификационные системы воспалительных болезней поджелудочной железы по большей части основываются на Марсельской классификации (1963), пересмотренной в 1984 г. и 1988 г. и на Кембриджской классификации (1983). Последние успехи диагностических изучений предоставили новые возможности для правильной и ранней идентификации этиологических факторов хронического панкреатита (ХП), каковые взяли отражение в новой классификации ХП -TIGAR-0 (наименование — по первым буквам английских наименований факторов риска ХП). Эта классификация представляет собой наиболее полный на сегодня список вероятных обстоятельств хронического панкреатита и отражает результаты современных генетических изучений природы заболевания, и ориентирует доктора на реализацию соответствующей диагностической и лечебной тактики.

В последние 30 лет отмечается тенденция к повышению частоты острого панкреатита, что ведет к прогрессированию развития хронического панкреатита. В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП, распространенность которого у взрослых образовывает 27,4-50 на 100 тыс. населения. Согласно данным эпидемиологических изучений, острый панкреатит, а также алкогольной этиологии, чаще видится у мужчин, а ХП, в основном билиарнозависимый, — у дам.

В структуре патологии органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) хронический панкреатит занимает от 5,1 до 9% [54], а в общеклинической практике — от 0,2 до 0,6% и есть ответственной экономической и социальной проблемой современной медицины.

Этиологические факторы панкреатита

Этиологические факторы панкреатита многообразны. Громаднейшее значение в развитии острого панкреатита придается алкоголю, который владеет рядом панкреотоксических эффектов. В первую очередь он приводит к спазму сфинктера Одди и тем самым ведет к увеличению давления в протоковой системе поджелудочной железы. Последнее, со своей стороны, сокращает устойчивость клеточных мембран к действию протеолитических ферментов, приводит к ускоренной гибели клеток, стимулирует синтез гормонов (гастрина и холецистокинина), каковые активизируют секрецию ферментов железы. Не считая негативного спастического влияния, алкоголю присуще выраженное токсическое воздействие в следствии разрушения до уксусного альдегида, оказывающего большое отрицательное действие на организм.

Алкоголь как обстоятельство панкреатита в первый раз обрисован в 1878 г. Но только в последние 30 лет стали деятельно изучать патогенез и клинику этого заболевания. Было узнано, что у больных алкогольным панкреатитом нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы происходит еще на субклинических стадиях заболевания. В ранние сроки пьянства установлена гиперинсулинемия, которая сменяется понижением секреторной активности ПЖ при приёме спиртного более 20 лет.

Значение алиментарного фактора в развитии панкреатита общепризнано. Значительно чаще к формированию этого заболевания приводят погрешности в питании, например, злоупотребление острой и жирной пищей, повышенная калорийность рациона на фоне недостатка в питании полноценных белков, пищевая аллергия.

Первым, ведущим причиной развития хронического панкреатита у большой части больных помогает увеличение давления в протоковой системе поджелудочной железы, приводящее к тканевому повреждению. Это запускает каскад реакций, обусловливающих активизацию ферментов в самой железе. Данный механизм как правило и поддерживает течение ХП. Второй по частоте механизм прогрессирования хронического панкреатита — отложение белковых преципитатов в небольших протоках поджелудочной железы (алкогольный, голодный либо метаболический вариант, возрастной). И, наконец, третий механизм, не хватает изученный, — вирусный, при котором аутопереваривание не есть основным механизмом прогрессирования, а в качестве главного повреждающего фактора выступает прямое либо опосредованное воздействие вируса на клетки железы. Необходимо подчернуть, что при всех вариантах патогенеза хронического панкреатита заметную роль играются трансформации состояния микроциркуляции в поджелудочной железе.

Не считая отмеченных обстоятельств, громадное значение придают нарушению соотношения между трипсином и его ингибитором. В случаях, в то время, когда выработка ингибитора трипсина отстает от образования самого трипсина, создаются условия для аутолиза тканей ПЖ. Тем самым в железе осуществляется активация ферментов, что проявляется их агрессивным действием на ткани органа и определяет основные механизмы развития хронического панкреатита. направляться подчернуть, что дефицит ингибитора трипсина прежде всего отмечается в случае дефицита белка.

Диагноз хронический панкреатит

Диагноз хронический панкреатит устанавливают на основании клинической картины и данных биохимических и инструментальных способов изучения. УЗИ, компьютерная томография, эндоскопическое УЗИ разрешают выяснить темперамент трансформаций в самой железе и панкреатобилиарной территории. На основании биохимического изучения активности панкреатических ферментов в крови определяется активность воспалительного процесса в поджелудочной железе. Нарушение внешнесекреторной активности, в частности переваривающей функции ферментов поджелудочной железы, является показанием с целью проведения заместительной ферментной терапии.

В последнее время у больных с разной патологией ЖКТ стали обширно использовать определение панкреатической эластазы. Эластазный тест в настоящее время — самый информативный из неинвазивных способов диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Ряд изучений доказал клиническую целесообразность определения активности панкреатической эластазы кала для верификации экзокринной недостаточности ПЖ и определения ее степени, что нужно при выборе дозировки полиферментных препаратов. Понижение секреции панкреатических ферментов ведет к ухудшению процессов переваривания в ЖКТ, что может обусловить развитие стеатореи и азотореи. Недостаточная секреция панкреатических ферментов может привести к утрата массы тела и формированию болевого синдрома. В связи с катаболическим стрессом начинается повышенный распад тощей массы тела, приводящий к освобождению аминокислот, применяемых потом в процессах глюконеогенеза и синтеза крайне важных белков в других системах организма (к примеру, для поддержания иммунной системы либо протекающих в организме репаративных процессов). В итоге висцеральные белки также расщепляются, что ведет к понижению способности переносить стресс, и к ухудшению иммунного ответа и устойчивости к инфекции.

Благодаря этих физиологических эффектов недостаточность питания оказывает отрицательное влияние на психическое и физическое состояние больного и обусловливает учащение осложнений. Но имеются и другие данные. Так, утверждается, что большая часть больных с экзокринной недостаточностью ПЖ сохраняют массу тела за счет хорошего аппетита, высококалорийного питания и приема панкреатических ферментов. Резкое истощение больных в большинстве случаев отмечается при обострении хронического панкреатита либо осложненном его течении. Возможно высказать предположение, что противоречивые сведения о состоянии массы тела больных обусловлены изюминками их диетотерапии. Главное направление в лечении ХП — уменьшение секреции, вырабатываемой железой, и понижение в последней внутрипротокового давления. Уменьшение объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов на фоне понижения протокового и тканевого давления нужное условие для функционального спокойствия органа, понижения и купирования тем самым болевого абдоминального синдрома. Медикаментозные средства, влияющие на секрецию поджелудочной железы, разнообразны по механизму действия; их спектр неизменно возрастает.

Существуют кое-какие различия во взорах на отдельные элементы консервативной терапии, а также в отношении лечения хронического панкреатита хирургическими способами. Но все исследователи сходятся во мнении, что базой лечения ХП есть соответствующая диетотерапия. Однако не хватает работ по изучению фактического питания, степени усвоения основных пищевых веществ и энергетической обеспеченности данной категории больных. Вследствие этого представляются серьёзными клиническая оценка фактического питания, энергетической обеспеченности больных, страдающих хроническим панкреатитом, и разработка для них соответствующих лечебных рационов. направляться выделить, что больные ХП очень чувствительны к колебательным процессам в питании. Еще в конце прошлого столетия было продемонстрировано, что разная по качественному составу пища вызывает разную как в качественном, так и в количественном отношении секрецию поджелудочной железы. Увлекательной изюминкой ПЖ есть приспособляемость ее ферментного спектра к характеру питания. Для верного действия посредством диеты и лекарственных средств нужно учитывать механизмы регуляции функций ПЖ.

Состав диеты больных хроническим панкреатитом имеет свои особенности. Потому, что протеолитические ферменты оказывают энзиматическое воздействие и играются ведущую роль в развитии панкреатита, в конце XIX века появились советы ограничивать в диете больных ХП белки и давать им в основном углеводистое питание. Но позднее было обнаружено, что довольно часто обстоятельством происхождения первичного панкреатита не редкость как раз однообразное питание с выраженным недостатком белка. Скармливание для того чтобы рода пищи животным ведет к формированию у них атрофических процессов в ПЖ. Недостаток белка в питании человека, нарушение его всасывания либо усвоения при ряде болезней (хронический энтерит, синдром нарушенного всасывания при заболеваниях оперированного желудка) смогут стать обстоятельством хронического панкреатита. Помимо этого, известны заболевания, обусловленные недостатком белка в питании в раннем детстве (в частности квашиоркор — заболевание, распространенное в государствах Африки, при котором происходят выраженные трансформации в ПЖ, вплоть до полной ее атрофии с дегенерацией ацинусов, расширением протоков и выраженной функциональной недостаточностью). Следовательно, особенности этиологии и патогенеза обусловливают необходимость введения достаточного количества белка в диету больных хроническим панкреатитом.

Использование разных диет при хроническом панкреатите

Первые диссертационные работы по диетотерапии ХП появляются в 60-х годах прошлого столетия. Наряду с этим авторы придерживались разных мнений в отношении состава диеты. К примеру, одни думали, что для лечения хронического панкреатита наиболее целесообразно применять диеты с громадным содержанием белка. Другие советовали диету, богатую углеводами, с резким ограничением жиров, сокогонных веществ и умеренным числом белка, исходя из мыслей, что усиленное белковое питание ведет к увеличению активности протеолитических ферментов, каковые, как мы знаем, участвуют в развитии аутолитических процессов в поджелудочной железе. Помимо этого, в своих рассуждениях эти авторы ссылаются на клинические наблюдения, свидетельствующие о том, что острый панкреатит значительно чаще начинается по окончании приема мясной и жирной пищи. Основываясь на этом, Ф.К. Меньшиков внес предложение выполнять в диете, предназначенной для больных хроническим панкреатитом, следующие пропорции (в граммах) основных пищевых веществ: белка — 120, жиров 50-60 углеводов — 450, поваренной соли

Панкреатит хронический диета

8-9, кальция -0,8; рекомендуемая калорийность диеты — 3000 ккал. Г.М. Маждраков уверен в том, что в первую очередь должна быть запрещена пища, усиливающая панкреатическую секрецию и влияющая неблагоприятно на паренхиму железы (алкоголь, специи, консервы и т.д.). Согласно его точке зрения, диета по большей части обязана содержать большое количество углеводов. Фрукты разрешаются в сыром виде, в виде соков и компотов. Создатель не советовал использовать капусту потому, что она усиливает панкреатическую секрецию; овощи лучше использовать в виде протертых супов и пюре. Что касается жиров, то Г.М. Маждраков предлагал снизить их количество в рационе до 60-70 г/сут. По большей части они должны быть раститель ного происхождения, потому, что последние, по наблю дениям A. Frasser, лучше эмульгируются и легче всасываются. В случае резко выраженной стеаторе!/ их количество должно быть сокращено до 50 г и меньше. Количество белка в пище в случае нерезковыраженной внешнесекреторной недостаточности не должно быть больше 1 г на 1 кг массы тела. Лучше, дабы белки входили в диету в виде молочных блюд: нежирного свежеприготовленного творога, нежирного молока. Разрешаются птица и рыба. Блюда из яиц запрещаются.

В противоположность этому, основываясь на экспериментальных и клинических наблюдениях, ряд авторов считают более верным и целесообразным при лечении больных хроническим панкреатитом использовать диету с громадным содержанием белка. Наряду с этим они ссылаются на наблюдения канадских ученых, установивших в 1946 г. что недостаток белка в пище либо неусвоение его организмом при некоторых болезнях может служить причиной происхождения морфологических трансформаций в поджелудочной железы и развития панкреатита. М.Р. Лаздиня доказала, что использование диеты с громадным содержанием белка содействует при экспериментальном панкреатите формированию репаративных процессов. Аналогичные данные взяты ранее О.И. Швецовой С.А. Тужилиным обоснована целесообразность применения данной диеты, исходя из следующих мыслей:

1) у больных хроническим панкреатитом благодаря усиленной панкреатической секреции происходит большее выделение белка из поджелудочной железе, чем в норме;

2) диета с высоким содержанием белка ведет к увеличению в сыворотке крови содержания ингибиторов протеолитических ферментов. Потому, что их составной частью являются белки, это должно благоприятно отразиться на течении ХП. Применяя опыт наблюдения за 98 больными хроническим панкреатитом, создатель рекомендует для больных, страдающих ХП, использовать богатую белком диету, содержащую 150 г белка (а также 60-70% животного), 80 г жиров (а также 85-90% животных), 350 г углеводов; неспециализированная калорийность диеты — 2 800 ккал. Минеральные вещества в данной диете должны находиться в достаточном количестве: калия 0,750 г, магния -0,380 г, кальция — 0,964, натрия — 5,9 г. В 80-х годах XX века в Клинике лечебного питания Университета питания АМН СССР появилось еще пара диссертационных работ, по итогам которых рекомендовались диеты с суточным содержанием белка 100,120 и 135-140 г. Один из этих вариантов употребляется в настоящее время. Клинические данные кроме этого говорят о положительном влиянии высокобелковой диеты на динамику хронического панкреатита и на самочувствие больного.

Изложенное выше говорит о том, что диета больных ХП обязана содержать высокое количество белка — 130 г (а также 60-70% животного), а согласно данным некоторых авторов — до 150 г.

Все исследователи сходятся в том, что питание больных ХП должно быть дробным, до 6 раз в день (с целью создания рефлекторного оттока желчи и панкреатического содержимого). Кроме этого, больные хроническим панкреатитом должны принимать достаточное количество витаминов, особенно группы В (В2, В6, В12), никотиновую, аскорбиновую кислоту и витамин А, поскольку в самой диете может находиться малое количество витаминов.

Пара слов о содержании жира в диете больных хроническим панкреатитом

В случае если проанализировать все советы клиницистов по этому поводу, выявляется четкая тенденция у терапевтов, гастроэнтерологов вводить в диету при хроническом панкреатите жир в количестве, не превышающем нижнюю границу физиологической нормы. Наряду с этим направляться учитывать, что прием животного жира, особенно тугоплавкого, при болезнях поджелудочной железы всегда ведет к большому субъективному ухудшению состояния больного: усиливаются диспепсические расстройства, метеоризм, появляются нарушения стула. Экспериментальные данные говорят о большом повышении секреторной функции поджелудочной железы в ответ на повышенное введение жира в рацион. В конце 90-х годов XX века было предложено пересмотреть количественное ограничение жира в диете больных, страдающих хроническим панкреатитом. Для обеспечения достаточной энергоценности пищи рекомендовалось применять растительные жиры, каковые хорошо переносятся больными и не приводят к резкому экзокринной функции ПЖ. Причем указывалось, что жиры, богатые ненасыщенными жирными кислотами, оказывают большое влияние на адаптационную свойство поджелудочной железы. Но, по наблюдениям ряда авторов, больные ХП часто хуже переносят растительные масла, чем молочные жиры.

Панкреатит хронический диета

Г.Ф. Коротько находит разумным использовать при хроническом панкреатите диеты, богатые жирами и белками, в сочетании с ферментотерапией. При повышении жиров в диете при стеаторее не только восполняется их недостаток как энергетических и пластических нутриентов, но и значительно уменьшается деградация липазы. Последняя, будучи связанной с триглицеридами, делается более резистентной к разрушающим ее молекулу низким значениям рН и панкреатическим протеазам. Помимо этого, понижается секреция соляной кислоты в желудке и значительно уменьшается скорость антродуоденального транзита пищи. В один момент подчеркивается, что, не смотря на расхожее мнение, панкреатическую стеаторею возможно устранить, назначая прием липазы в один момент с пищей, содержащей большое количество жиров.

Рассмотренные предложения пока не приняты большинством гастроэнтерологов и диетологов, потому, что возможность повышения содержания жиров в диетах при хроническом панкреатите кроме того под прикрытием липазы зависит от личной реакции больного на жиры. Вместе с тем для ряда больных экономически целесообразнее уменьшить потребление жиров, чем брать новые дорогостоящие ферментные препараты.

В настоящее время в диете, предназначенной для больных, страдающих хроническим панкреатитом, рекомендуется снижать содержание жира до нижней границы физиологической нормы: 70-80 г (80-85% животного), а по некоторым данным — и до 50 г [19, 20]. Форма подачи жира — в блюдах. Предпочтение отдается сливочному несоленому маслу. Растительное масло не все больные переносят хорошо, поскольку оно может злить слизистую оболочку и рецепторный аппарат двенадцатиперстной кишки, рефлекторно приводить к спазму сфинктера Одди и тем самым ухудшать состояние больного. К. Morgenroth и соавт. внесли предложение следующую схему диету при хроническом панкреатите:

• нередкий прием пищи при общей каллорийности 2 500-3 000 ккал на фоне адекватной ферментной терапии;

Панкреатит хронический диета

• количество жира — до 60 г/сут (540 ккал);

• количество углеводов 300-400 г/сут (1 200-1 600 ккал);

• количество белка — 60-120 г/сут (320-480 ккал).

Это согласуется с данными А.Ф. Бучко, который еще в 1976 г. советовал применять в диете при хроническом панкреатитесвежее сливочное либо растительное масло (40-50 г). Количество углеводов он предлагал уменьшить если сравнивать с физиологической нормой по большей части за счет легкоусвояемых несложных углеводов.

В настоящее время в диете больных хроническим панкреатитом рекомендуется пара уменьшить количество углеводов, потому, что еще в 60-70-х годах прошлого столетия в опытах на животных (крысах) было продемонстрировано, что при углеводном питании значительно уменьшается масса ПЖ со большим понижением ее функциональной способности. Одновременно с этим хорошо как мы знаем, что хронический панкреатит — заболевание, прогрессирующее с финалом в склероз. Следовательно, высокоуглеводная диета может ускорить данный процесс. Помимо этого, внутрисекреторная функция поджелудочной железы при разглядываемом заболевании кроме этого вовлекается в патологический процесс. Время от времени вероятно развитие сахарного диабета. Повышенное введение с пищей углеводов приводит к напряжению инсулярного аппарата и трансформации в нем, исходя из этого количество углеводов в диете при хроническом панкреатите рекомендуется сократить до 350 г, причем выговор наряду с этим делается на малорастворимые углеводы.

В связи с тем, что при хроническом панкреатите нарушается выработка липокаической субстанции, вероятно развитие жировой инфильтрации и дегенерации ПЖ и печени. Исходя из этого питание больных должно быть обогащено липотропными факторами (творог, нежирное мясо, нежирная рыба, овсяная и гречневая крупы, при переносимости — растительное масло). Доказано, что при диете с избытком жира, недостатком холина, метионина и ряда незаменимых аминокислот существенно возрастает количество панкреатического сока и значительно уменьшается концентрация содержащихся в нем ферментов. В один момент при изучении пунктатов печени отмечено накопление жира в печеночных клетках. В диете больных хроническим панкреатитом должно находиться повышенное количество кальция и фосфора, достаточное количество магния и железа. Изюминкой питания этих больных есть сокращение дневного объема пищи до 2,0-2,5 кг; питание должно быть дробным — 5-6 ежедневно, маленькими порциями. Блюда в основном отварные, при необходимости протертые, в теплом виде. В ходе проведения указанной диетотерапии существенно постоянно совершенствуются динамика течения заболевания и биохимические показатели (белкового, витаминного, минерального обмена), нормализуются ферменты сыворотки крови. Но, как показывает опыт, попытки ограничиться лишь лечебным питанием в поддержании нутриционного статуса у больных ХП не всегда успешны. Вследствие этого в медлитературе в последние годы все более обширно обсуждается возможность проведения при хроническом панкреатитедополнительного питания с применением особых пищевых смесей, предназначенных для энтерального питания. В работах, в которых были использованы указанные смеси в количестве 100 г сухой смеси в сутки, были взяты положительные результаты. Оптимальная пищевая смесь, применяемая для коррекции нутриционного статуса больных ХП, должна быть низкой осмолярности и приготовлена на базе олигопептидов с минимальным содержанием жира. Выбор пищевой смеси должен определяться реакцией панкреатической секреции на ее компоненты. Накопленный опыт коррекции появляющихся при хроническом панкреатите метаболических нарушений продемонстрировал, что предпочтительно применение полуэлементных диет с минимальным содержанием жира в виде среднецепочечных триглицеридов. Отсутствие в составе пищевой смеси цельного белка сокращает выделение трипсина, не смотря на то, что выделение бикарбонатов наряду с этим сохраняется. Полное восстановление всасывательной и переваривающей функций ЖКТ, нормализация показателей уклонения панкреатических ферментов на фоне вышеуказанной корригирующей терапии разрешают перевести больного на адекватное диетическое питание, которое может содействовать формированию долгой и стойкой ремиссии заболевания.

Панкреатит хронический диета

Ю.Г. Чехонина, М.М. Гаппаров, А.К. Шаховская

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *