История болезни острый аппендицит

Гнойники разной локализации

Острый аппендицит — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Острый аппендицит есть одним из наиболее нередок видящихся болезней и занимает ведущую плозицию среди острых хирургических болезней органов брюшной полости. Заболеваемость острым аппендицитом образовывает 4-6 случаев на 1000 населения. В течение своей жизни 6% современных обитателей планеты имеют шанс перенести это заболевние. Принимаю к сведенью высокую частоту встречаемости и важную опасность острого аппендицита, при обследовании любого больного с жалобами на боли в обалсти живота доктор прежде всего должен исключить этот диагноз.

В зависимости от возраста и физиологического состояния больного личных изюминок строения и локализации отростка, стадии болезней и распространенности воспалительного процесса, и по целому ряду других обстоятельств, клиническая картина острого аппендицита имеет много разных вариантом, что во многих случаях делает верную и своевременную диагностику этого заболевания очень затруднительной.

Все вышесказанное есть одной из обстоятельств того, что летальность при остром аппендиците в течении последних 20 лет фактически не изменилась, оставаясь в пределах 0.05-0.11%. диагностические ошибки наряду с этим заболевании видятся в 12-31% случаев. При исполнении аппендэктомии классическим сопосбом довольно часто в (10-15%) случаев, удаляется неизмененный отросток. Современные лапароскопические методики разрешают существенно снизить число аналогичных «необоснованных» аппендэктомий. Осложнения острого аппендицита отмечаются в среднем у 10% больных, частота их резко возрастает у детей и людей пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к понижению.

Анатомия и физиология червеобразного отростка.

Аппендикс — отросток, отходящий от медиальной поверхности слепо кишки и являющийся выростом ее стены. Слепая кишка — начальный отдел толстой кишки, который находится ниже впадения в нее терминального отдела подвздошной кишки, который находится ниже впадения в нее терминального отдела подвздошной кишки. Величина и форма слепой кишки вариабельны. Протяженность ее образовывает от 1.0 до 13.0 см (в среднем 5-7 см), диаметр — 6.0 — 8.0 см. Значительно чаще (в 80%) случаев она находится в правой подздошной области. Дно (купол) слепой кишки проецируется на 4 — 5 см выше середни пупартовой связки, а при наполненном состоянии — конкретно над данной связкой. Наиболее нередкими отклонениями от обычного положения слепой кишки являются высокое, либо подпеченочное — на уровне 1 поясничного позвонка, и низкое, либо тазовое, — на уровне 2-3 крестцовых позвонков. Слепая кишка в 90-96% случаев со всех соторон покрыта брюшиной, другими словами находится интраперитонеально, что обусловливает ее подвижность.

Червеобразный отросток отходит от лсепой кишки в месте слияния трех taenia на 2-3 см ниже уровня впадения подвздошной кишки в слепую. Средня протяженность его 8-10 см, но, обрисованы случаи нахождения весьма маленьких и весьма долгих (до 50 см) отростков. Вольный конец (вершина) отростка может находится в разных положениях. Ретроцекальное размещение отростка отмечается в 10-15% случаев, наряду с этим в весьма редких случаях отросток лежит не только сзади слепой кишки, но и внебрюшинно (ретроперитонеальное положение отростка).

Вариабельность размещения слепой кишки и самого аппендикса есть одним из факторов, обуславливающих разную локализацию болей и многообразие вариантов клинической картины при развитии воспаления червеобразного отростка, и появляющиеся время от времени трудности его обнаружения на протяжении операции.

Червеообразный отросток имеет собственную брыжеечку треугольной формы, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной. Брыжейка содержит жировую ткань, сосуды, нервы и пара небольших лимфатических сосудовю. Помимо этого, довольно часто отросток имеет еще одну постоянную связку — Lig. Appendico-ovarien Clodo. идущую к правому яичнику. В данной связке имеется маленькая артерия и лимфатические сосуды, тесно связывающие кровеносную и лимфатическую системы правого яичника и червеообразного отростка. У основания червеобразного отростка имеются складки и карманы брюшины, каковые содействуют во многих случаях отграничению воспалительного процесса.

Кровоснабжается червеобразный отросток от а.ileocolica через a.appendicularis. которая проходит в толще брыжейки отростка и возможно представлена одной либо несколькими ветками. Венозный оттекание осуществляется по одноименным венами в верхнюю брыжеечную и потом в воротную вену. Помимо этого, имеются тесные коллатеральные связи с нижней полой веной (через a.subrenalis), и с венами почек, правого мочеточника, забрюшинного пространства. Лимфатические сосуды начинаются в виде капилляров в слизистой оболочке оболчке червеобразного отростка. У основания крипт образуется первая капиллярная сеть, которая соединяется с более замечательной подслизистой сетью. Последняя опутывает лимфатические фолликулы. После этого лимфатические сосуды, сливаясь и попадая через мышечную оболочку, дренируется в лимфатические узлы брыжейки, расположенные в области илеоцекального угла и потом — в неспециализированный ток лимфы из кишечника. Главными лимфатическими узлами червеообразного отростка являются две группы: аппендикулярные и илеоцекальные. направляться подчернуть, что имеются тесные связи лимфатических систем червеобразного отростка и других органов: слепой кишки, правой почки, двенадцатиперстной кишки, желудка.

Существование столь разветвленных сосудистых связей делает поянтной возможность разных дорог распространения инфекции при остром аппендиците и развития гнойных осложнений, как восходящий тромбоз вен брыжейки, тромбофлебит воротной вены (пилефлебит), флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы печени и почек.

Иннервация червеобразного отростка осуществляется за счет ветвей верхнего брыжеечного сплетения и, частично, за счет нервов солнечного сплетения. Это растолковывает широкое распространеие и разнообразную локализацию болей в начале заболевания, в частности — симптом Кохера: первичную локализацию болей в эпигастральной области.

Стена червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочке оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный — продольный, и внутренний — циркулярный. Серьёзен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними находятся множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см 2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 — 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт находятся клетки Панета, и клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочке оболочки однорядный призматический с солидным числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

Физиологические функции червеообразного отростка немногочисленны:

двигательная функция обеспечивается мышечным слоем. При ее недостаточности в просвете отростка происходит застой содержимого, образуются каловые камни, задерживаются инородные тела, гельминты.

Секреторная фнукция снабжает продукцию слизи и некоторых ферментов.

Этиопатогенез острого аппендицита.

Острый аппендицит — полиэтиологическое заболевание. В базе воспалительного процесса лежит бактериальный фактор. По своему характеру флора возможно специфичекой и неспецифической.

История болезни острый аппендицит

Специфическое восплаение отростка возможно при туберкулезе, бациллярной дизентерии, брюшном тифе. Помимо этого, заболевание возможно вызвано несложными: балантидиями, патогенными амебами, трихомонадами.

Но, в преобладающем большинстве случаев острый аппендицит связан с неспецифической заразой смешанного характера: кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, анаэробные микробы. нАиболее характерным возбудителем есть кишечная палочка. Эта микрофлора неизменно находится в кишечнике, не только не оказывая вредного влияния, но являясь нужным причиной обычного пищеварения. Только при появлении негативных условий появляющихся в червеобразном отростке, она проявляется свои патогенные свойства.

Содействующими факторами являются:

Обструкция просвета червеобразного отростка, вызывающая застой содержимого либо образование замкнутой полости. Закупорка возможно обусловлена копролитами, лимфоидной гипертрофией, инородными телами, гельминтами, слизистыми пробками, деформациями отростка.

История болезни острый аппендицит

Сосудистые нарушения, приводящие к формированию сосудистого застоя, тромбозу,появлению сегментарного некроза.

Неврогенные нарушения, сопровождающиеся усилением перистальтики, растяжением просвета, повышенными слизеобразованием, нарушениями микроциркуляции.

Существуют кроме этого неспециализированные факторы, содействующие формированию острого аппендицита:

Существование в организме очага инфекции, из которого происходит гематогенное распространение.

История болезни острый аппендицит

Заболевания, сопровождающиеся выраженными иммунными реакциями.

Под влиянием этиологических факторов начинается серозное воспаление, нарушается в еще большей степени микроциркуляция, начинается некробиоз. На этом фоне улучшается размножение микроорганизмов, увеличивается концентрация бактериальных токсинов. В следствии, серозное воспаление сменяется деструктивными формами, развиваются осложнения.

При остром аппендиците вероятны все варианты острого воспаления. По распространенности они смогут быть очаговыми и диффузными.

Патологоанатомические формы острого аппендицита.

серозный (очаговый и диффузный)

Апостематозный с образованием небольших внутристеночных абсцессов

Классификация острого аппендицита.

Классификация острого аппендицита носит клинико-морфологический темперамент и основана на степени выраженности и разнообразности воспалительных трансформаций и клинических проявлений.

Формы острого аппендицита.

Острый простой (поверхностный) аппендицит.

История болезни острый аппендицит

Острый деструктивный аппендицит.

Флегмонозный (с перфорацией и без перфорации)

Гангренозный (с перфорацией и без перфорации)

Осложненный острый аппендицит

Осложненный перитонитом — местным, отграниченными, разлитым, диффузным

Флегмона забрюшинной клетчатки

Сепсис, генерализованная воспалительная реакция

Осложнения острого аппендицита.

Без своевременного адекватного лечения вероятно развитие осложненных форм острого аппендицита, что связано с разными вариантами распространения и течения воспалительного процесса. Любая из этих форм имеет свои клинические проявления:

Острый аппендицит, осложненный разлитым либо диффузным перитонитом. Распространение воспаления на большую часть брюшины происходит на 3-4 дни и ранее в следствии гангрены либо перфорации червеобразного отростка. Наряду с этим болезненность, сначала локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В это время на смену напряжению передней брюшной стены появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, в то время, когда брюшная стена сначала напряжена «как доска». Симпто Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, неспешно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной тревожен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа получает серо-зеленый оттенок. Все это возможно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела увеличивается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление неспешно понижается по мере прогрессирования перитонита. При изучении периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, улучшается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом изучении живота возможно найти скопление жидкости и газа в слепой кишке и в разных отделах узкой кишки (чаши Клойбера).

Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 дни от начала заболевания. Он есть следствием отграничения воспалительного процесса за счет громадного сальника, петель узкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, каковые склеиваются между собой. В центре инфильтрата находится воспаленный червеобразный отросток. Сначала инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня по окончании образования инфильтрат делается плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения нереально. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, в большинстве случаев удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается громадных размеров либо меньших размеров, болезненное при пальпации образование с достаточно четкими контурами. Нижний полюс образования время от времени возможно доступен пальпации при пальцевом изучении прямой кишки либо вагинальном изучении у дам. Пузо в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Вероятны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй негативный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением неспециализированного состояния больного. Лихорадка получает гектический темперамент с громадными суточными колебаниями, увеличивается лейкоцитоз. Инфильтрат возрастает в размерах и делается более больными. чЕрез брюшную стенку время от времени удается почувствовать зыбление. Размягчение инфильтрата возможно кроме этого выяснить при пальпации через стенку прямой кишки либо правую стенку влагалища у дам. Гнойник может прорваться в туловище с развитием перитонита. Время от времени гной нахоится независимый выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. Наряду с этим у больного отмечается жидкий зловонный стул, по окончании чего быстро снижается температура. Узнаваемый случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель узкой кишки либо в мочевой пузырь.

Гнойники разной локализации.

Дуглас-абсцессы — отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин либо в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у дам. Видятся в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 сутки, часто позднее поднимается температура, смогут быть несильные боли в животе, время от времени дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом изучении прямой кишки выявляется нависание передней стены кишки, возможно пропальпирован болезненный инфильтрат либо абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) — выскрытие через прямую кишку (у дам возможно через влагалище) и дренирование полости абсцесса.

Поддиафрагмальный абсцесс — отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. Видятся реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым неспециализированным состоянием больного. Клинически: большой подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании — пузо мягкий, может определяться повышение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа серьёзное значение имеет рентгенологическое изучение. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится передним либо задним внебрюшинными доступами либо чрезплеврально.

Межкишечные абсцесс — отграниченное скопление гноя между петлями узкой кишки. При остром аппендиците видятся в 0.02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стены, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Довольно часто пальпируется инфильтрат. Увеличение температуры, лейкоцитоз.

Пилефлебит — распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а потом v. Mesenterica superior), что ведет к формированию гнойников печени. До 1935 года виделся в 0.4% всех аппендицитов. на данный момент существенно реже. Начинается через 2-3 дня либо через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония. Тревожат боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и больной печень, появляется иктеричность. При большом нарушении оттока через воротную вену возможно асцит. Пузо мягкий, время от времени вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни очень важен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение фибринолизина (лучше применять введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени.

Кишечные свищи. Обстоятельства происхождения: вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; неотёсанная хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стены кишки либо неверная обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением жёстких дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней по окончании аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там определяется глубочайший болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. В случае если рана не была зашита, то уже на 6-7 сутки по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации увеличиваются, смогут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 сутки либо раньше, по окончании активного вмешательства хирурга. В большинстве случаев формируется трубчатый свищ (слизистая кишки раскрывается в глубине, сообщаясь с наружной средой через движение, выстланный грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные финалы. Лечение лично. В ходе формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение утрат белка и др. Трубчатые свищи в большинстве случаев закрываются консервативно.

Арсений А.К. «Диагностика острого аппендицита», Кишинев, 1978г.

Дехтярь Е.Г. «Острый аппендицит у дам», Москва 1971г.

Колесов В.И. «Клиника и лечение острого аппендицита», Ленинград, 1972г.

Матящин И.М. Балтайтис Ю.В. Яремчук Н.Г. «Осложнения аппендицита», Киев, 1974г.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *