Гиперплазия эндометрия лечение

Best PracticeResearch Clin ObstGyn, Vol 15, No3, pp 393-405, 2001

ГЭ – это совокупность трансформаций, затрагивающих и стромальный и железистый элементы эндометрия. Имеется некоторое разнообразие гистологических картин ГЭ, как в различных примерах, взятых у одной пациентки, так и в примерах от различных пациенток, и лишь маленькое количество морфологических показателей может служить постоянными параметрами вероятной малигнизации. ГЭ может сопровождаться разными жалобами, такими как дисфункциональное маточное кровотечение, может сочетаться с гиперэстрогенными состояниями, вызванными эндогенными либо экзогенными гормонами. Главное клиническое значение этих состояний содержится в том, что они смогут быть прогностическими факторами развития карциномы эндометрия.

Возможность озлокачествления ГЭ является предметом изучений в течении более половины столетия, и все еще до конца не установлена. Определение способности поражения к озлокачествлению затрудняется тем, что ГЭ по большей части определяется у дам с жалобами, обращающихся за лечением, т.о. огромное количество пациенток, не проходящих лечение, остаются необследованными. Другой проблемой есть сложность дифференциальной диагностики между атипической гиперплазией и высокодифференцированным раком эндометрия.

Развитие современных взоров на ГЭ

Существование разных гиперпластических процессов в эндометрии, хороших от карциномы, известно в далеком прошлом. В 1900 г Cullen опубликовал вывод о том, что эти гиперпластические трансформации являются предшественниками рака эндометрия. Он основывал свои выводы на нередком совместном существовании гиперплазии с инвазивным раком и довольно часто неуловимом переходе от одной картины к другой при гистологическом изучении. Вывод Cullen было поддержано Taylor (1932) и Novak и Yui (1936).

Гиперплазия эндометрия лечение

В 1947 Gusberg назвал все гиперпластические процессы эндометрия аденоматозной гиперплазией и обратил внимание на роль как эндогенных, так и экзогенных эстрогенов в патогенезе этого нарушения. Он кроме этого обратил внимание на роль гиперплазии как предшественника рака эндометрия. В работе, размещённой в 1963 г, Gusberg and Kaplan подразделили аденоматозную гиперплазию на не сильный, умеренную и тяжелую степени по возможности озлокачествления. Они основывали свое заключение на изучении 191 дамы с аденоматозной ГЭ (за 20-летний период). 90 дамам из 191 провели срочную гистерэктомию, у 20% нашли рак эндометрия и у 13% – пограничные повреждения. Остальных 101 пациенток замечали в среднем в течение 5 лет – у 8% развилась карцинома. Эти результаты сопоставлялись с данными в контрольной группе дам, которым проводили выскабливание по поводу кровотечения в постменопаузе без гиперплазии, из которых рак развился лишь у 1.

Первая полная классификация ГЭ была сделана Hertig and Sommers в 1949. Они изучили 389 случаев рака эндометрия, диагностированного в течение 20 лет, начиная с 1929 г. Образцы эндометрия срока от 1 до 23 лет до диагностики рака были доступны у 32 пациенток. Биопсии, взятые более чем за 15 лет до диагностики рака, были обычными. Биопсии, взятые в течение 15 лет до диагностики рака, показывали ту либо иную степень ГЭ. Они внесли предложение классификацию, складывающуюся из 4 групп:

1. Кистозная гиперплазия – с низкой возможностью малигнизации. Гистологические характеристики этого состояния включают в себя нерегулярно расположенные либо сферически расширенные железы, частично заполненные секретом и выстланные высоким кубическим либо цилиндрическим эпителием с митозами.

2. Аденоматозная гиперплазия – самый нередкий предшественник рака. Характеризуется железами, вдающимися в окружающую строму, которая довольно часто сжимается, образуя мелкие закрытые железы, расположенные близко друг к другу.

3. Анаплазия – также довольно часто отмечается перед развитием рака. Характеризуется утратой клеточной дифференцировки, разными размерами, формой, окрашиванием цитоплазмы, полярностью клеточной выстилки желез.

4. Карцинома in situ – облигатно перерастает в рак. У всех 6 пациенток развился рак эндометрия в течение 1-11 лет. Карцинома in situ характеризуется наличием желез, выстланных большими эозинофильными клетками без цитоплазмы. Ядра имеют неодинаковые размеры, нарушенную мембрану, бледные, с гранулярным хроматином. Железы умеренно сгруппированы, выстилка желез удвоена. Митотическая активность не есть серьёзным критерием.

В соответствии с Hertig. первые три состояния смогут сосуществовать, самостоятельно регрессировать, но карцинома in situ без лечения конкретно переходит в рак.

В 1952 г Speert на основании данных ретроспективного изучения сделал заключение о том, что аденоматозная гиперплазия есть предраковым состоянием у дам в постменопаузе. Он не применял термин карцинома in situ .

В 1961 Campbell and Baker создали классификацию ГЭ, поделив ее на три группы – 1, 2 и 3 типа, соответственно не сильный, умеренной и тяжелой степени по Gusberg. Карцинома in situ была включена в тип 3.

В изучении, опубликованном Beutler и соавт. в 1963 г, авторы поделили все разнообразие состояний, входящих в понятие железистой гиперплазии, на две подгруппы, одну с атипичной железистой пролиферацией, вторую – с атипической пролиферацией другого эпителия. Железистые трансформации включали в себя в- и внежелезистые выпячивания, а эпителиальные трансформации – нарушения ядер, гиперхроматизм, плоскоклеточную метаплазию, эозинофилию. Авторы не применяли термин карцинома in situ . Они не смогли выяснить показатели, видящиеся у всех пациенток, у которых позже развился инвазивный рак эндометрия.

Свойство прогестинов приводить к обратному формированию как минимум некоторых случаев карцин o мы in situ зафиксирована Steiner et al в 1963 г, и Gusberg and Kaplan. Иначе, Gore and Hertig подтвердили, что карцинома in situ есть необратимым процессом.

В обзоре, размещённом в 1972 г Vellios. была предпринята попытка обрисовать разнообразие вариантов ГЭ применительно к клинике. Одним из занимательных заключений было то, что не смотря на то, что карцинома in situ существует, атипическая гиперплазия есть более нередким предшественником настоящей карциномы. В следующей работе, размещённой в 1974 г, он высказал предположение, что разные формы ГЭ лучше расценивать как дисплазии, по аналогии с предраковыми состояниями шейки матки. Эта концепция не выдержала опробования временем.

ВОЗ внесла предложение упрощенную классификацию в 1975. Она подразумевает наличие трех групп:

1. Кистозная гиперплазия, характеризующаяся расширенными железами, выстланными обычным эпителием.

2. Аденоматозная гиперплазия, характеризующаяся увеличенным числом желез.

3. Атипическая ГЭ, характеризующаяся нерегулярными размерами и ростом эпителиоцитов, создающими атипическое распределение желез, время от времени тяжело отличимое от карциномы.

В 1977 г Welch and Scully провели новое изучение. Они отказались от термина очень плохо гиперплазия, предпочтя ему термин атипическая гиперплазия, подразумевающий и клеточную и тканевую атипию. Они выделили карциному in situ. но лишь как очаговое поражение, занимающее пара желез, тогда как в случае если это поражение распространяется более обширно, они расценивали эту картину как инвазивный рак. Они обратили внимание на трудность дифференциальной диагностики между группировкой и пролиферацией атипических желез и подлинной инвазивной карциномой.

Kurman and Norris опубликовали обзор в 1982 г. Они сформулировали 4 критерия дифференциальной диагностики инвазивной аденокарциномы от того состояния, которое они назвали атипическая гиперплазия – карцинома in situ , при изучении эндометрия по окончании выскабливания. Для больше достоверности трансформации должны быть достаточно распространены, занимать как минимум половины поля зрения микроскопа на малом повышении. Присутствие одного либо более из следующих показателей в материале, взятом по окончании выскабливания, говорит о стромальной инвазии и присутствии карциномы эндометрия.

1. Неверная инфильтрация желез с десмопластической реакцией.

2. Агрегация желез такая выраженная, что не имеет возможности рассматриваться просто как скопление гиперпластических желез.

3. Сложный, распространенный папиллярный рисунок.

4. Замещение стромы громадным числом слущенных клеток.

При отсутствии всех этих параметров стромальной инвазии в материале, взятом по окончании выскабливания, у 17% пациенток была карцинома, отысканная при удалении матки. Все случаи карциномы были высокодифференцированы и или без инвазии, или с поверхностной инвазией. При наличии хотя бы одного из перечисленных параметров стромальной инвазии 50% удаленных маток содержали инвазивный рак, который в трети случаев был средне- либо низкодифференцированным, и в четверти случаев – с глубокой инвазией в миометрий.

В следующем изучении Kurman. Kaminski. Norris изучали возможность развития разных вариантов ГЭ в инвазивный рак (за исключением случаев со стромальной инвазией, обрисованной выше) при отсутствии лечения. Несложная гиперплазия диагностировалась на основании повышенного количества желез, тесно сгруппированных, но без клеточной атипии. При сложной гиперплазии обнаруживались железы с неправильной выстилкой, нарушениями архитектоники, но без клеточной атипии. Поражения классифицировались как несложная атипическая гиперплазия, в случае если трансформации желез были как при простой гиперплазии, но находилась клеточная атипия, соответственно, аналогично классифицировалась сложная атипическая гиперплазия. Прогрессирование в инвазивный рак случилось у 1% дам с простой гиперплазией, у 3% со сложной, у 8% с простой атипической и у 29% со сложной атипической гиперплазией.

Гиперплазия эндометрия лечение

Из изучений, аналогичных этому, формируется концепция, названная Ferenczy and Gelfand два пути для эндометрия: гиперплазия либо неоплазия. Эта концепция не признает постепенного развития трансформаций, а уверен в том, что единственный морфологический дискретный фактор, отличающий доброкачественные повреждения эндометрия от возможно злокачественных, — это цитологическая атипия. Это заключение поддерживается солидным числом изучений цитодинамики, ядерной морфометрии и содержания ДНК.

Сейчас как мы знаем, что ГЭ – это не единая совокупность, а складывающаяся из двух функциональных категорий – обычного поликлонального эндометрия, отвечающего на аномальные гормональные действия, и пролиферативных моноклональных повреждений, появляющихся фокусно, сопровождающихся высоким риском развития карциномы. Эти наблюдения подтверждаются многими изучениями.

В недавней работе Mutter проводилась оценка изолированной ядерной атипии как фактора риска и прогностического фактора малигнизации. Создатель продемонстрировал сложность количественного подсчета клеточной атипии, которая ведет к разнице результатов у различных исследователей, и к разным гистологическим заключениям одного состояния. Создатель делает вывод, что добавление новых тканевых параметров, к примеру, количество стромы менее, чем добрая половина общего объема материала, взятого при выскабливании, окажет помощь дифференциальной диагностике между доброкачественным гиперпластическим процессом и предраковой интраэпителиальной неоплазией эндометрия. В данной классификации под термином гиперплазии эндометрия объединены несложная и сложная гиперплазии без атипии по классификации ВОЗ. А термин интраэпителиальная неоплазия эндометрия включает несложную и сложную гиперплазию с атипией. Примеры гиперплазии с атипией и без продемонстрированы на рис. 1-4.

Стратегия ведения ГЭ

В течение более чем 50 лет девиз, сформулированный Halban не рак, но лучше удалить, отражался в глазах гинекологов, к каким обращалась пациентка с ГЭ. Дополнительные факторы, в сочетании с которыми ГЭ прогрессирует либо нет в рак эндометрия, до сих пор четко не известны.

На сегодня гистерэктомия считается окончательным лечением ГЭ у дам в перименопаузе, потому, что она разрешает не пропустить злокачественного процесса и предотвращает развитие карциномы эндометрия в будущем. Но нет сомнений в том, что другие виды терапии вероятны в строго отобранных группах пациенток, в частности – с гиперплазией без атипии.

Диагностика гиперплазии эндометрия

Перед отбором группы для консервативного лечения ГЭ нужно взять репрезентативный пример эндометрия. Нужно не забывать о том, что у большого числа дам с атипической ГЭ по итогам выскабливания найдена инвазивная карцинома по окончании гистерэктомии в ближащее будущее. Согласно данным одного германского изучения, более половины пациенток с атипической гиперплазией имели инвазивную карциному при проведении гистерэктомии в течение месяца. В другом изучении 44 дам, подвергшихся гистерэктомии в течение 10 недель по окончании диагностики атипической ГЭ на выскабливании, у 43% оказалась аденокарцинома, и из них у 37% была стадия 1с, а у 21% — стадии 2 и 3. Hunter et al изучали гистологические изучения у 136 пациенток, подвергшихся гистерэктомии по окончании выскабливания, продемонстрировавшего наличие ГЭ, и поняли, что у 35% тех, у кого подразумевалась атипическая гиперплазия, был инвазивный рак. Это указывает, что какая бы то ни была консервативная терапия дам с атипической гиперплазией чревата риском, пока не будет взят и изучен тождественный пример эндометрия. Диагностическая ценность примера высока, если он показывает карциному. В случае если цитологическое и гистологическое изучение примера показывает гиперплазию, это не свидетельствует достоверности диагноза. Для назначения медикаментозной терапии ГЖ нужно раздельное диагностическое выскабливание, а также при его отрицательных итогах злокачественный процесс направляться подозревать неизменно, в случае если остаются симптомы.

Имеется четкая взаимосвязь между толщиной эндометрия, измеряемой посредством влагалищного УЗИ, и наличием патологии эндометрия. Одно широкомасштабное многоцентровое изучение дам с кровотечениями в постменопаузе поняло, что у всех дам с раком эндометрия и у 95% с ГЭ толщина эндометрия составляла при УЗИ более 5 мм. Похожие результаты были взяты в изучении на 168 пациентках, которым УЗИ проводилось перед гистерэктомией; критическая толщина эндометрия составила 4 мм.

Серьёзным пунктом есть квалификация патоморфолога в гинекологической патологии. Как было продемонстрировано выше, существуют разные варианты патологии эндометрия, и дифференциальный диагноз достаточно тяжёл. Лишь эксперты, довольно часто имеющие дело с этими примерами, смогут профессионально трактовать такие анализы.

Лечение гиперплазии эндометрия

Выбор способа лечения дам с ГЭ зависит от возраста пациентки и типа гиперплазии. Более молодым дамам с гиперплазией без атипии вероятно проведение консервативной терапии, а дамам в перименопаузе и постменопаузе с тяжелой атипической гиперплазией необходимо проводить гистерэктомию.

Для подростков с ановуляторными циклами, дисфункциональными кровотечениями и кистозно поменянным эндометрием способом выбора есть 6 циклов приема комбинированных оральных контрацептивов. Мы предпочитаем применение в данной ситуации монофазных контрацептивов, чем сочетание разных препаратов для гормонотерапии, для лучшего контроля цикла. Прием ОК возможно продолжен до планирования желанной беременности. При рецидивировании ановуляции выполняют стимуляцию овуляции. Данный подход приемлем кроме этого для дам в репродуктивном периоде, желающим сохранить свою репродуктивную функцию.

ГЭ хорошо отвечает на лечение прогестинами. Свойство прогестинов приводить к регрессу ГЭ продемонстрирована Kistner в 1959г. В 1983 г Gal et al рассказали о лечении 52 дам в постменопаузе с ГЭ, которым было противопоказано хирургическое вмешательство, и проводилось лечение мегестрола ацетатом, в дозе 40 мг в день в течение 9 –104 мес.

Ferenczy and Gelfand обрисовали 85 дам с ГЭ, которых они лечили МПА. 65 пациенткам без показателей клеточной атипии проводили циклическую терапию МПА в дозе 10 мг в день в течение 14 дней в месяц, образцы эндометрия забирали с промежутками в 3 мес. В то время, когда гиперплазия регрессировала в обычный эндометрий, дозу снижали до 5 мг в день в течение 11 дней в месяце. В случае если появлялся рецидив на этом режиме, назначали более высокую дозу. В группе пациенток с клеточной атипией назначали непрерывный прием МПА в дозе 20 мг в день в течение 6 мес. В случае если гиперплазия регрессировала в обычный эндометрий, дозу снижали до 10 мг в день в течение 14 дней в месяце. Из группы пациенток без цитологической атипии у 14% ГЭ персистировала, у 6% появились рецидивы по окончании лечения, и ни у одной не развилась карцинома. Из 20 пациенток с клеточной атипией у 50% ГЭ персистировала, у 5 – рецидивировала. Из дам с ожирением у 25% развилась карцинома в среднем через 5,5 лет по окончании начала гормональной терапии. Эти сведенья показывают на то, что большая часть дам с ГЭ отвечают на гормональную терапию, а те, кто не отвечают, входят в группу повышенного риска развития рака эндометрия. Таким дамам нужно советовать гистерэктомию. Степень ответа на гормональную терапию зависит от наличия либо отсутствия клеточной атипии.

В гиперпластическом эндометрии присутствуют много рецепторы и к эстрогенам и к прогестерону, но изучения пока не смогут доказать наличие взаимосвязи между ответом и рецепторным статусом на прогестины.

Высокие дозы прогестинов, в большинстве случаев, хорошо переносятся, основными побочными эффектами являются: увеличение массы тела, отеки, головная боль. тромбофлебит, гипертензия. Частота венозных тромбозов и эмболии может кроме этого пара увеличиваться. Прогестины смогут кроме этого употребляться местно в виде ЛНГ-ВМС. Эта форма действенно контролирует симптомы и приводит к регрессу гиперплазии. Кроме этого имеются информацию об эффективности вагинальных форм микронизированного прогестерона с 10 по 25 дни менструального цикла в течение 3-6 мес у дам в пременопаузе.

Даназол кроме этого действенно ликвидирует ГЭ в дневной дозе 400 мг в течение 3 мес. Первые изучения у дам в пре- и постменопаузе предположили полную эффективность с минимальным числом побочных эффектов, но более поздние, широкомасштабные изучения у дам в постменопаузе с гиперплазией без атипии отметили персистирование ГЭ у 17% дам.

Применение аналогов ГнРГ для лечения ГЭ зарекомендовало себя как действенное и хорошо переносимое. Недавние изучения продемонстрировали важность определения исходной патологии в определении возможности ответа на эту терапию. Через 6 мес лечения у 5 из 37 пациенток с простой гиперплазией это состояние персистировало, у 1 прогрессировало в атипическую сложную гиперплазию. Ни у одной из 3 дам с атипической гиперплазией не случилось регресса на протяжении лечения. Это подчеркивает клиническую значимость клеточной атипии. Неприятности применения аналогов ГнРГ включают в себя цена препаратов и развивающийся на фоне долгого приема остеопороз.

Сравнительно не так давно проводилось изучение комбинированного применения аналогов ГнРГ и прогестинов у дам с атипической гиперплазией, у которых были или противопоказания к операции, или желание сохранить репродуктивную функцию. Дамы получали норэтистерона ацетат по 500 мг в неделю в течение 3 мес и трипторелин депо в по 3,75 мг в месяц в течение 6 мес. Через 5 лет контрольного периода регресс случился у 16 из 19 дам, персистировала заболевание у одной, рецидив был у одной и прогрессия у одной.

Трансцервикальная гистероскопическая аблация эндометрия предложена как способ лечения ГЭ и продемонстрировала прекрасные результаты. Но известно как минимум 6 случаев карциномы эндометрия, развившейся по окончании аблации ранее существовавшей ГЭ.

Алгоритм ведения гиперплазии эндометрия

Наш взор на ведение дам с ГЭ представлен на рис. 5.

При наличии признаков мы проводим раздельное выскабливание и отдаем материал на изучение умелому патоморфологу, специализирующемуся на гинекологической патологии. Пациенткам в пре- и постменопаузе, не имеющим оснований оставлять матку, мы рекомендуем гистерэктомию. В случае если дама в пременопаузе хочет сохранить матку и относится к группе низкого риска развития рака эндометрия, мы начинаем введение МПА в дозе 10-20 мг в день в течение 14 дней в месяц. Трансвагинальное УЗИ – надежный способ контроля эффективности лечения. Пример эндометрия нужно опять изучить через 3-6 мес. В случае если эндометрий обычный либо атрофический, возможно снизить дозу МПА до 5 мг в день в течение 10 дней цикла в течение 12 мес, по окончании чего мы рекомендуем трансвагинальное УЗИ раз в год с либо без биопсии эндометрия. При планировании беременности и ановуляции возможно предпринять стимуляцию овуляции.

В случае если ГЭ персистирует по окончании начальной дозы МПА, и пациентка все еще желает придерживаться консервативной терапии, мы проводим трансвагинальное УЗИ либо МРТ для исключения злокачественного процесса и после этого назначаем МПА в дозе 40-100 мг в день в течение 3 мес, после этого повторяем биопсию эндометрия не позднее чем через 2 недели по окончании окончания лечения. В случае если эндометрий обычный либо атрофический, мы назначаем МПА по 10 мг в день в течение 10 дней в каждом цикле, а после этого трансвагинальное УЗИ каждый год. В случае если симптомы возвращаются в течение этого времени, и особенно в случае если происходят межменструальные кровотечения, мы рекомендуем повторить выскабливание. При наличии персистирующей ГЭ по окончании высоких доз прогестинов нужна гистерэктомия.

При ведении пациенток с ГЭ главным моментом есть возможность развития рака эндометрия в будущем либо ее одновременное сосуществование с ГЭ. Гистологическое изучение материала, удаленного посредством выскабливания, умелым патоморфологом-экспертом по гинекологической патологии, нужно, но необходимо не забывать, что корреляция между клиникой и гистопатологией не такая четкая. У более молодых дам, желающих сохранить репродуктивную функцию, консервативная терапия прогестинами предпочтительна, но нужно не забывать, что наличие клеточной атипии свидетельствует большие шансы персистирования, рецидивирования и прогрессирования, и что за этими дамами нужно более пристальное наблюдение. У старших дам гистерэктомия есть способов выбора, особенно при гиперплазии с атипией.

Гиперплазия эндометрия лечение

1. Целью лечения ГЭ есть контроль признаков, таких как кровотечения, выявление сопутствующего инвазивного рака и предотвращение развития инвазивного рака в будущем.

2. Клеточная атипия – единственный значимый индикатор вероятного присутствия инвазивного рака в сочетании с ГЭ и вероятной персистенции, рецидивирования и прогрессирования в сторону карциномы по окончании консервативной терапии.

3. Консервативная терапия прогестинами приемлема у молодых дам, желающих сохранить свою репродуктивную функцию, особенно при отсутствии клеточной атипии, под тщательным контролем. Для более старших дам, особенно при наличии клеточной атипии, гистерэктомия остается окончательным способом лечения.

Разделение ГЭ на две подруппы: первую – гиперплазия – с низкой возможностью малигнизации, и вторую – интраэпителиальная неоплазия эндометрия – настоящее предраковое состояние, характеризующееся уменьшением объема стромы и клеточной атипией, может оказать помощь в ведении пациенток, но требует участия квалифицированного патолога, специализирующегося на гинекологической патологии.

Перевод Малярской М.М.

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *